Регистрационная форма участника

Уважите Ваши персональные данные:
Документ, удостоверяющий личность
Адрес регистрации (прописки)
Адрес фактического проживания
Адрес для отправки документов (отправка осуществляется только на домашние адреса!)
Укажите информацию о лечебном учреждении (в котором работаете в настоящее время):
Адрес
Стоимость заказанной литературы в рублях:
При оплате на конференции - 0 руб.
При оплате на сайте или банковским переводом до 20.04.2016 г. - 0 руб.

На конференции литературу можно оплатить как наличными денежными средствами, так и банковскими картами.

Отметьте лекции, которые Вы планируете посетить
В течение одного дня участник может посетить только одну лекцию. За дополнительную оплату участник может посетить несколько лекций в течение одного дня (1 500 руб. 00 коп. за каждую дополнительную лекцию). Просим обратить Вас особое внимание в целесообразности выбора дополнительных лекций, т.к. лекция каждого модератора проходит в режиме полного дня (с 9 до 18 часов)!
Меню
Стоимость участия в форуме: 0 руб. 00 коп.
Информация о плательщике
Юридический адрес
Фактический адрес
Адрес для отправки документов
Реквизиты
Реквизиты
Руководитель
Укажите ФИО лица, кем будет подписан договор